（一）调整一个结构，即调整统筹基金与个人账户的计费结构

在职职工个人缴纳的2%全部计入本人个人账户。统账结合缴费的在职职工由单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的额度，以及参加职工医保的灵活就业人员由统筹基金计入个人账户的额度，按以下规定执行：

    2021年，按原政策规定计入个人账户。

    2022年，按原政策规定的50%计入个人账户。

2023年起，不再计入个人账户，全部计入统筹基金。

退休人员由统筹基金计入个人账户的具体比例：

    2021年，按原政策规定计入个人账户。

    2022年，按原政策规定的50%计入个人账户。

2023年起，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2021年全省基本养老金平均水平的2%。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（二） 建立两种共济，即增强“大共济”和“小共济”

“大共济”是指统筹基金的社会共济。包括：普通门诊、门诊慢特病、特殊药品保障。

“小共济”是指个人账户的家庭共济。主要指参保职工及其配偶、父母和子女之间建立家庭共济关系。

“大共济”——职工医保普通门诊费用统筹。参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的政策范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付：

1、不设起付线。

 2、年最高支付限额:4.2%、4.5%缴费人员500元；6%、6.5%缴费人员1200元;10%缴费人员2000元。2021年普通门诊费用由个人账户保障；2022年按以上最高支付限额标准的50%支付；2023年起按以上最高支付限额标准支付。

3、支付比例：在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%；在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。

4、门诊政策衔接：参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇。住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。

5、跨省异地就医：参保人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的普通门诊费用跨省直接结算时，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等按本规定执行。

 参保人员省外就医未直接结算的，在当地定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的普通门诊费用，可凭相关资料到参保地医保经办机构报销，执行参保地目录和支付政策。

6、“大共济”——职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹。门诊慢特病政策继续按省医保局、省卫生健康委印发的《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》（青医保局发〔2020〕164号）执行，并结合统筹基金运行情况，逐步拓展门诊慢特病病种范围。

7、“大共济”——基本医疗保险门诊特殊药品使用。医保特殊药品指国家谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中抗肿瘤靶向药品，并实施动态调整。特殊药品实行定医疗机构、定责任医师和定零售药店的“三定”管理。推进特殊药品通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应保障的“双通道”管理机制，提高谈判药品的可及性。门诊慢特病用药与特殊药品有交叉时，执行特殊药品政策。

8、“小共济”——个人账户家庭共济。大小互补，家社协同。此次改革不仅建立了门诊“大共济” 保障，而且创新实施了个人账户“小共济”的保障机制，有利于大小共济相互补充，促进家庭与社会的协同保障。

“小共济”范围：参保职工及其配偶、父母、子女。个人账户可以用于支付参保职工及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的费用，参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

9、个人账户使用管理。个人账户是为参保人员设立的医疗保险专用账户，用于记录、存储个人账户基金，定向用于医疗消费。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。各统筹地区不得擅自开通个人账户提现功能。参保人员因出国定居、死亡等特殊原因，经申请可将个人账户基金划转给个人或继承人。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转。参保人员终止医保关系的，用人单位或管理单位须及时向医保经办机构申报，逾期造成个人账户基金损失的，由用人单位或管理单位承担。